Mise à jour : mai 2016

 

NOM DU PROJET : TA6 : Effets des comportements de dominance, de soumission, de marginalité, d’intégration sociale et de l’assertivité sur l’anxiété et la dépression. Validation des questionnaires servant à mesurer le positionnement grégaire, mise à jour des dimensions expliquant ce positionnement et de ses liens avec des facteurs explicatifs du stress professionnel.

Date de début : 2010

Date de fin : 2015

R – Psychologie, Psychométrie

 

1. Objectifs du projet

Le questionnaire de positionnement grégaire (QPG) a été construit sur la base de la théorie du même nom (Fradin et al. 2006) qui place sur un axe horizontal les comportements dits d’ « axialité » et de « marginalité » et sur un axe vertical les comportements de « soumission » et de « dominance ». Le modèle s’équilibre autour d’un point d’origine représenté par l’assertivité. Par ailleurs, il existe une certaine confusion entre comportement assertifs et comportements de soumission, d’où la nécessité de proposer deux outils distincts et valides.

Les questionnaires mesurant ces axes de personnalité n’ayant pas encore été validé sur le plan scientifique, cette recherche vise à leur validation. En outre, si l’échelle des comportements de soumission d’Allan et Gilbert (1997) a bien été traduite en français, il n’existe à ce jour et à notre connaissance aucune validation de cette échelle, cette recherche vise donc également à la valider.

Les risques psychosociaux représentent un enjeu majeur dans la politique actuelle des entreprises. Parallèlement les outils mesurant la personnalité et donc capables d’aider à construire des profils à risque sont longs (le NEOPI, par exemple, contient 232 questions) et donc particulièrement chronophages quand il s’agit de pouvoir dresser rapidement des profils à risque dans un contexte d’intervention en milieu professionnel. Il s’agit donc d’obtenir des questionnaires courts et pertinents permettant d’évaluer les individus sans empiéter sur le temps de travail et de tester la fidélité et la validité de ces outils à l’aide d’analyses factorielles.

Cette recherche se propose d’une part, de valider les dimensions du modèle PG évaluées par le questionnaire du même nom et d’autre part de valider la dimension assertivité du modèle PG évaluée par le questionnaire ABS (Assertive Behaviors Scale) ainsi que l’échelle de Soumission d’Allan & Gilert (1997) afin de pouvoir utiliser ces outils en contexte professionnel et d’en tirer des conclusions non aléatoires et scientifiquement démontrées. Les deux premiers questionnaires ont été construits sur la base d’une revue de littérature et de l’expérience clinique.

La validation de ces outils comporte la vérification de leur structure (validité structurelle) et de leur fiabilité (oméga de Mac Donald), celle de la stabilité spatiale (sur la base de différents groupes d’individus) et temporelle (les résultats obtenus ne doivent pas être significativement modifiés dans le temps) et la vérification des validités convergente, divergente et discriminante.

Il s’agit donc d’obtenir un questionnaire court, comportant des questions claires et univoques (validité faciale), facilement interprétable et dont la passation n’est pas chronophage en milieu professionnel. En outre, les dimensions contenues dans ce questionnaire et mises à jour par les analyses factorielles doivent contribuer à la mise en lumière des effets du positionnement grégaire individuel sur le stress professionnel et donc cette recherche rentre dans le cadre de la prévention des risques psychosociaux.

 

2. État de l’art

D’après le modèle du positionnement grégaire (PG) de Fradin et al. (2006), en termes de personnalité et donc de comportements qui en découlent, l ‘individu se placerait sur un continuum allant de la soumission à la dominance.

Cette théorie s’appuie sur :

• La phylogenèse (évolution des espèces, Darwin)
• La théorie des rangs de Gilbert (1992, 1995, 1997, 2000) : les comportements de défense sociale sont dus à la perte réelle ou perçue, ou à la peur de la perte (réelle ou perçue) du rang social occupé par l’individu.

• La théorie de l’attachement de Bowlby et al. (1980) : les patterns d’attachement durant l’enfance sont internalisés en représentations mentales qui influencent le comportement et les relations interpersonnelles d’un individu tout au long de sa vie.
• Le fonctionnement « archaïque » de l’amygdale (structure essentielle du décodage des émotions et, en particulier, des stimuli menaçants) et de ses connexions avec le cortex frontal ventrolatéral (aires de Brodmann 44, 45 et latéral 47) qui seraient notamment impliquées dans le processus d’extinction de la peur conditionnée. Ces connections permettraient également de passer d’un mode automatique de réponse face à la peur à un mode choisi et adapté (cf. Hebb, 1949, 1980).

Elle implique également des comportements sous-tendus par un autre trait de personnalité (variable latente) qui va de l’évitement social/interpersonnel majeur et l’hostilité (marginalité) au rapprochement social/interpersonnel exagéré (axialité).

Dans ce modèle PG, se trouver à l’extrémité d’un axe ou d’un autre (voire des deux) constitue un trouble de l’assertivité, concept introduit par Salter (1949) et qui se réfère à   « l’habileté d’un individu à s’exprimer pour défendre ses droits sans empiéter sur ceux d’autrui ». Ce concept a ensuite été développé par Wolpe (1969) qui considérait qu’un individu ne peut être à la fois anxieux et assertif et que, par conséquent, aider un individu à devenir plus assertif constitue une prise en charge des troubles anxieux (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2005 ; Rathus, 1975 ; Tice & Bratslavsky, 2000). Par ailleurs, l’assertivité ou la planification volontaire d’une réponse émotionnelle adaptée à une situation particulière est, outre son aspect parfois culturel, permise par les connexions entre cortex préfontal et amygdale. Ces connexions sont aussi le lit du contrôle de l’anxiété. Par conséquent, (a) les personnes les plus assertives sont aussi celles dont le niveau d’anxiété état serait le plus faible, et ce, quel que soit leur niveau d’anxiété trait et (b) l’assertivité permettrait d’expliquer l’utilisation des stratégies de coping et (c) les personnes les plus assertives sont également moins soumises que les personnes manquant d’assertivité.

En outre, les personnes assertives se trouvent également à un niveau médian de soumission/dominance et d’axialité/marginalité. De fait, nous faisons l’hypothèse que les personnes se situant à l’extrême d’un axe ou d’un autre, ont un niveau d’anxiété élevé, en rapport 1/ à la norme 2/ aux personnes assertives de cette recherche. L’anxiété présentant une forte comorbidité avec la dépression, les personnes les plus anxieuses, et donc les moins assertives, seraient aussi celles dont le niveau de l’état dépressif est le plus élevé quel que soit leur tendance à la dépression (trait de personnalité).

Enfin, le modèle PG est un modèle qui associe personnalité et comportements, par conséquent, il devrait exister des liens forts (positifs ou négatifs) entre les traits de dépression, d’anxiété, d’hostilité/colère, d’impulsivité, de timidité sociale, et de vulnérabilité et les axes PG. A l’inverse, il n’existerait aucun lien entre ces divers traits de personnalité et l’assertivité.

Sur le plan méthodologique, le processus de validation d’instruments de mesure psychologique en langue française répond à un objectif de recherche capital : pouvoir rapprocher les résultats des recherches effectuées dans les pays anglo-saxons (notamment Amérique du Nord d’où émergent les courants psychologiques dominants) de ceux effectués dans les pays francophones. En outre, cette technique permet de tester la validité externe des résultats des recherches anglophones en pays francophones. Enfin, les outils anglophones ont déjà été testés et validés, ce qui assure une pré-structure factorielle stable avant validation française.

Par ailleurs, il est admis que lorsqu’un outil existe (valide et fidèle), il n’est pas recommandé de créer un nouvel outil similaire afin de ne pas multiplier les mesures disponibles et ainsi d’ajouter à la confusion en recherche. Il est donc recommandé d’effectuer une validation transculturelle qui est constituée de six étapes principales :

1. Traduction et vérification de son équivalence, construction de la version préliminaire

La processus de traduction doit assurer qu’un instrument conserve une équivalence inférentielle (Haccoun, 1987), c’est-à-dire qu’il soit possible de produire les mêmes inférences à partir de la version traduite qu’avec l’instrument originel. Or, les équivalences sémantiques, conceptuelles et expérientielles ne sont pas toujours réalisables d’une culture à l’autre compte tenu du vocabulaire, de la grammaire et de la culture propre à chaque langue. Par exemple, certaines expressions traduites littéralement n’ont aucun sens dans une autre culture. Ainsi, des expressions appartenant à la culture ciblée doivent être trouvées tout en respectant la nature des items (Guillemin, Bombardier & Beaton, 1993). Deux techniques de traduction sont envisageables d’un point de vue scientifique :

– La méthode de traduction par comité d’experts qui implique la participation à la traduction de plusieurs personnes bilingues et connaissant le domaine auquel l’instrument est destiné, ce qui limite les biais d’un seul chercheur. Il est souhaitable que ce comité inclut un traducteur professionnel ou un linguiste qui permettra d’assurer la rédaction des items dans une forme linguistique correcte. Dans des conditions idéales, il est souhaitable que l’auteur de la version originelle y participe, cela permet de clarifier certaines ambiguïtés que le processus de traduction génère.

– La rétro-traduction («back-translation»), méthode choisie pour cette recherche, implique deux traducteurs bilingues. Le premier doit être de langue maternelle correspondant à celle de l’outil originel et le second de langue maternelle correspondant à celle de la traduction souhaitée. Lorsqu’une première version traduite de l’instrument a été réalisée, elle est retraduite par une seconde personne dans sa langue originale. L’écart entre la version originelle et la version retraduite permet d’identifier les items problématiques (Spielberger & Sharma, 1976; Bullinger et al. 1993).

La version expérimentale a emprunté le même format que la version originelle car il a été démontré (Converse & Presser, 1986) que des présentations matérielles différentes amènent des résultats différents, les modalités de présentations entre les deux versions sont donc restées identiques.

1. Vérification empirique : évaluation de la clarté des questions par des membres de la population cible (validité faciale), évaluation de la validité de contenu et de la validité concomitante. L’évaluation des items dans le langage cible représente une phase capitale du processus car elle permet d’étudier la validité faciale du questionnaire. Deux approches sont possibles. La première consiste à réunir un comité d’experts constitué soit de chercheurs uniquement, soit de chercheurs, des participants à la préparation de la version préliminaire et des linguistes. Bien que plébiscitée pour son aspect pratique, cette méthode n’est pas exempt de biais, notamment le biais d’expert. En effet, une bonne connaissance du ou des concepts évalués permet de mieux saisir la teneur et la valeur des items. Or l’objectif est d’ici d’évaluer la validité faciale de l’outil auprès d’une population de tout-venant si ce n’est de la population cible. Nous avons donc opté pour la seconde méthode qui a consisté en un pré-test organisé auprès d’un échantillon de sujets tout-venant (N=40) et de la population cible (N=40). Les passations auront lieu lors d’entretiens de recherche lors desquels une grille d’entretien semi-dirigé axée sur la compréhension des items sera également administrée. La validité de contenu (les items mesurent les concepts que l’instrument prétend mesurer) étant, elle, évaluée par un comité d’experts et par l’étude de la validité concomitante. La validité concomitante (fortes corrélations entre l’instrument d’origine et le nouvel instrument) peut être évaluée selon plusieurs méthodes. La première (procédure de Prince et Monbour, Haccoun, 1987) consiste à vérifier l’équivalence en administrant le questionnaire de manière contrebalancée à deux groupes, la moitié de l’instrument dans la langue de traduction et l’autre moitié dans la langue originelle. Par la suite, l’équivalence est établie en comparant la fréquence des réponses et des scores globaux des deux groupes, en examinant les corrélations et en comparant les consistances internes. Cette méthode qui est très utilisée présente toutefois des problèmes qui mettent en cause sa validité. La seconde est la technique par analyse d’énoncés (Haccoun,1987). L’équivalence est ici vérifiée par l’administration de l’instrument dans les deux langues à un groupe unique de sujets bilingues. Par la suite, les fréquences des réponses à chaque item sont transformées et analysées statistiquement. Il faut ensuite comparer les courbes mathématiques obtenues pour chaque énoncé afin d’en vérifier l’équivalence. Une autre méthode (par groupe unique, Haccoun, 1987) permet de vérifier l’équivalence en administrant, à deux reprises, à un seul groupe de sujets bilingues les deux versions de l’instrument avec un intervalle de temps entre les deux administrations. L’administration est contrebalancée. Au temps 1, la moitié du groupe complète en premier lieu la version originelle, suivie de la version traduite, et au temps 2, la procédure est inversée. Par la suite, les corrélations entre les deux versions sont examinées. Enfin, il est possible de comparer les résultats obtenus avec le nouvel outil à ceux de l’étude originale sous réserve de l’accord des auteurs. Cette dernière technique, retenue pour cette étude, permettant de mesurer la validité concomitante autant dans son aspect langagier que culturel.

1. Évaluation de la structure factorielle (validité de construit)

Lors de l’élaboration finale de la version originale, les items ont été sélectionnés en fonction de leur capacité à mesurer des aspects cohérents avec les connaissances théoriques ou la théorie sous-jacente au phénomène étudié. Mais, un phénomène peut se présenter différemment d’une culture à l’autre par conséquent la structure factorielle de l’instrument original traduit peut s’en trouver modifiée. Il est donc important de vérifier si l’instrument traduit garde la structure du construit, de même que les relations entre ses différentes composantes. La structure du construit se vérifie par des analyses factorielles. En effet, si un instrument propose de mesurer un phénomène qui théoriquement possède trois dimensions, l’analyse factorielle devrait permettre de retrouver ces trois facteurs, et les items destinés à mesurer chacune des dimensions devraient en principe se grouper sur les facteurs correspondants. Il a donc s’agit dans un temps exploratoire (analyse factorielle exploratoire) de vérifier que la structure factorielle correspondait à celle de l’instrument original (Stevens, 1992). Par la suite, il a été nécessaire de s’assurer que le modèle obtenu s’ajustait bien aux données par le biais d’une autre analyse factorielle dite confirmatoire (type LISREL).

1. Évaluation de la fidélité de l’outil

Ce concept réfère à la consistance interne (fidélité) de l’instrument ainsi qu’à sa stabilité temporelle. La plupart des phénomènes psychologiques ne sont pas mesurables directement, il est donc nécessaire d’obtenir plusieurs indicateurs pour les appréhender. Dans le cadre d’un questionnaire, ces indicateurs sont représentés par les items et, même si ces items tentent de mesurer différents aspects du concept, ils doivent en principe être corrélés entre eux. L’outil statistique le plus connu pour mesurer la fidélité est l’alpha de Cronbach, mais, sa valeur (de 0 à 1) est affectée par le nombre d’items et le nombre de répondants. Plus ces deux paramètres sont élevés, plus l’exigence pour la valeur de l’alpha est élevée. Des valeurs entre 0,70 et 0,95 sont habituellement raisonnables lorsque l’échelle ou la sous échelle a plus de 5 items. Un alpha trop élevé (0,90) peut indiquer une redondance de certains items (Gulliksen, 1950). On lui préfèrera le coefficient oméga de McDonald (McDonald, 1999) qui est plus adapté au calcul de la fidélité lors de l’utilisation de l’analyse factorielle (Revelle, 2009). La valeur de l’oméga rejoint celle de l’alpha et peut donc varier de 0 à 1. On s’attend, par ailleurs à ce qu’un instrument fiable mesure le même phénomène avec la même précision d’un temps à l’autre. Si les conditions n’ont pas changé, l’instrument devrait produire les mêmes résultats suite à une période de temps. La stabilité temporelle d’un instrument s’établit donc par le degré de corrélation qui existe entre les réponses qu’ont données les mêmes sujets suite à la passation du même instrument à des temps différents. Une corrélation supérieure à 0,60 est habituellement souhaitable. L’intervalle de temps dépend de ce que l’on mesure. En effet, plus les éléments mesurés sont sensibles à des conditions qui risquent d’affecter les réponses, plus court doit être l’intervalle. Bien qu’un intervalle d’un mois apparaît approprié, l’évaluation test-retest a été, dans cette étude, effectuée avant et après la thérapie (soit un intervalle de temps de 2 mois).

1. Évaluation des validités

Un construit est toujours intégré, de façon plus ou moins explicite, dans une certaine théorie, mais il est nécessaire de s’en assurer en testant différentes validités :

– La validité critériée sera testée via des analyses corrélationnelles par la méthode des groupes contrastés entre le questionnaire et des questionnaires mesurant le même concept ou un concept proche (validité convergente) et entre le questionnaire et des questionnaires mesurant des concepts différents (validité divergente). Une analyse de la validité prédictive a également été effectuée. En effet, un test n’est pas sensé uniquement mesurer un construit purement théorique, il doit également pouvoir prédire comment se situera le sujet sur un critère déterminé. La validité prédictive permet également, dans certains cas, d’évaluer la validité théorique, il s’agit alors de vérifier si les hypothèses théoriques postulées par l’instrument se vérifient empiriquement. – La validité discriminante : si les items du questionnaire mesurent bien ce qu’ils sont sensés mesurer, ils devraient, par conséquent, permettre de discriminer les individus en fonction d’une caractéristique précise. Par ailleurs, l’analyse du pouvoir discriminant d’un test permet de détailler la contribution de chaque item à la qualité globale du test (notion capitale dans le cadre de la construction d’un questionnaire, cf. II).

1. L’adaptation des scores au contexte culturel et le développement de normes.

Lorsqu’un instrument est élaboré dans une culture donnée, des normes sont habituellement développées pour permettre de situer un individu par rapport à la moyenne d’un groupe. Il est possible que dans la culture pour laquelle l’instrument est traduit, ces normes soient modifiées. Il est donc important de les comparer. Parmi les indicateurs de base, la moyenne et l’écart-type permettent d’apprécier la variabilité de la mesure. Des normes très différentes pourraient suggérer que l’instrument n’est peut-être pas approprié à la culture cible. Lorsque les différences sont acceptables, il devient alors important de développer des normes pour la culture cible.

 

3. Aléas, incertitudes scientifiques, verrous technologiques

Sur le plan scientifique, il a déjà été démontré que certains facteurs individuels (personnalité, émotion, cognition) prédisposent au stress professionnel, mais, à notre connaissance aucune étude n’a montré les liens éventuels entre ces facteurs et le PG. La difficulté consiste donc à valider le questionnaire tout en tenant compte de l’ensemble des facteurs déjà identifiés dans la littérature afin de limiter les effets parasites de ces variables.

Par ailleurs, toute validation réclame une grosse taille d’échantillon qu’il est difficile de capter quand il s’agit de professionnels. Il est impossible d’utiliser un format « enquête » avec un panel d’individus pré-inscrits car ce mode de recrutement comporte trop de biais avec notamment le risque d’obtenir des répondants dits « professionnels » dont les réponses sont biaisées notamment par le biais d’apprentissage. En outre, parmi ces répondants se trouvent des individus qui ne souhaitent obtenir que la rémunération (cadeaux, bons d’achat..) liée à leurs réponses et sont peu ou pas attentifs aux questions posées. Nos répondants sont donc recrutés de façon aléatoire, sur la base de l’anonymat et toute gratification est exclue. Par conséquent, l’échantillon requis pour les analyses factorielles est long à constituer.

 

4. Description des travaux effectués

1. Outils utilisés

– Submissive Behaviour Scale (Buss & Craik, 1986) : mesure du comportement de soumission en 16 items sur une échelle de type Likert en 5 points (de 0 = « jamais » à 4 = « toujours »). L’échelle présente une bonne consistance interne (α = .89) et l’analyse test-retest montre une bonne validité temporelle (r = .84).

– Interpersonal Guilt Questionnaire (O’Connor, Berry, Bush & Sampson, 1997) : mesure du sentiment de culpabilité en 67 items et 4 dimensions : survivant (α = .85), séparation (α = .82), omnipotence (α = .83) et haine de soi-même (α = .87). L’échelle de mesure est une échelle de type Likert en 5 points (de 1 « totalement faux » à 5 « entièrement vrai »).

– The Post-Traumatic Embittement Disorder Self-Rating Scale (Liden, Baumann, Lieberei, Rotter, 2009) : mesure du sentiment d’amertume en 19 items sur une échelle de type Likert en 4 points (de 0 « pas tout à fait vrai » à 4 « tout à fait vrai »). L’échelle présente une bonne consistance interme (α = .93).

– Questionnaire du positionnement grégaire : items + échelle

1. Procédure

– Traduction : Back-translation réalisée au laboratoire de langues (Université Bordeaux

Segalen). Calcul de l’accord inter-juge (RCI).

– Pré-test : Groupe cible : population de patients atteints de TOC recrutés à l’hôpital Charles Perrens (Bordeaux). Groupe contrôle : population de sujets tout-venants (étudiants de l’université Bordeaux Segalen)

– Phase exploratoire : 670 sujets tout-venants (multicentrique : étudiants des universités Bordeaux Segalen, Montpellier 3 et Paris 8) et 200 patients atteins de TOC (Charles Perrens, Bordeaux – Paris).

– Phase confirmatoire : 1000 sujets tout-venants multicentrique : étudiants des universités Bordeaux Segalen, Montpellier 3 et Paris 8) et 300 patients atteins de TOC (Charles Perrens, Bordeaux – Paris).

1. Protocole

Pré-test : entretiens semi- structurés.

• Phases exploratoire et confirmatoire : Submissive Behaviour Scale, Interpersonal

Guilt Questionnaire, The Post-Traumatic Embittement Disorder Self-Rating Scale,

Questionnaire de positionnement grégaire, BDI-13 (Beck, Ward, Mendelson, Moch, & Erbauch1961, adaptation française, Collet & Cottraux, 1986), QLQC-30 (EORTC), dimension névrosisme du NEOPI-R (Costa & McCrae, 1992, adaptation française, Costa, McCrae, Rolland, 1998), inventaire des sentiments de culpabilité (Kedia & Berthoz, 2011).

1. Analyses statistiques

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SPSS version 19, du logiciel AMOS et du logiciel r (r development core team – psych package, Revelle, 2008).

• Puissance statistique utilisée : 0,95 (à un risque alpha = 0.05).
• Analyses factorielles (AFE : méthode et rotation selon données – AFC)
• Analyses corrélationnelles, Régressions linéaires simples et multiples hiérarchiques

(selon les dimensions indiquées par l’AFE), analyses de modération et de médiation.

• Les différences entre les groupes (niveaux, séries, genres, niveau d’anxiété) seront

analysées par des MANCOVA (analyse de covariance multiple) ou t de Student.

• Analyse des formes parallèles.
• Analyse test-retest, avec calculs des RCI et CCM2
• Consistance interne :ω_t (Keselman, 1975; Revelle & Zinbarg, 2009, cf. Mc Donald).

 

5. Indicateurs de R&D

À ce jour, un article a été soumis afin de le présenter à la communauté scientifique :

de Chalvron, S., Lafaye, A., Van Dijk, A., Lefrançois, C., Monfardini, E., El Massioui, F. & Fradin, J. (submitted). Effects of submissive and assertive behaviors on depression and anxiety. Confirmatory and exploratory factor analysis of the Submissive Behavior Scale and Assertive Behavior Scale development with French sample. Psychological Assessment.

Et, une première présentation a été effectuée lors du 27^ème congrès de la Société Européenne de psychologie de la santé :

Lafaye, A., de Chalvron, S., Lefrançois, C. & Fradin, J. (2013). Effects of submissive behaviors on anxiety depending on assertiveness level. Poster presented at the 27th Conference of the European Health Psychology Society (EHPS), Bordeaux, France.

 

6. Progrès scientifiques ou techniques

Cette étude permet l’obtention d’outils valides et fiables permettant la mesure du positionnement grégaire. L’évaluation de ces liens avec les dimensions du stress permettra également de mieux dépister les personnes à risque.

Pour tester efficacement l’effet des thérapies (celle basée sur les jeux de rôles de PG et la TC) sur les symptômes obsessionnels et compulsifs, quatre outils d’évaluation sont à valider par les expérimentateurs. Ils permettront d’évaluer au mieux les mécanismes d’action de ces thérapies.

Ainsi, les progrès obtenus se présentent sur deux axes :

1/ Axe clinique :

– évaluation des patients (+ ré-évaluation : formes parallèles)

– évaluation de l’efficacité de la thérapie sur les patients

2/ Axe recherche :

– développement d’outils disponibles en langue française pour des recherches ultérieures

– possibilité d’évaluer l’efficacité d’une thérapie visant à réduire les TOC

 

7. Ressources humaines

Nom	Fonction dans le projet	Nbre heures/jours consacrées à la Phase N	Nb total heures/jours affectées au projet
De Chalvron Stéphanie	Ingénieur d’étude – Chef de projet	182 heures	182 heures
Lafaye Anaîs	Attachée de recherche	546 heures	546 heures
Fradin Jacques	Directeur IME	44 heures	44 heures
Lefrançois-Coutant Camille	Références cliniques	36 heures	36 heures

 

8. Références bibliographiques

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NOM DU PROGRAMME : TA5 – Réalisation d’une étude de cas clinique : évaluation exploratoire de nouveaux outils cognitifs et comportementaux destinés à traiter les troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Date de début : 2007

Date de fin : 2013

 

1. Objectifs du projet

Cette étude avait pour objectif de permettre à terme la promotion de nouveaux outils thérapeutiques destinés à traiter des Troubles Obsessionnels Compulsifs, notamment auprès de patients jugés incurables. Ces outils ont été construits par l’équipe de recherche de l’IME et d’après leur modèle théorique (voir annexe 1, Fradin & Fradin, 2003-2006 ; Fradin & Lefrançois, 2014 ; Lefrançois, Van Dijk, El Massioui, Galmiche & Fradin, 2013). Il s’agissait d’une part d’asseoir le modèle théorique dans son volet pratique et d’autre part d’augmenter l’apport scientifique et thérapeutique afin de permettre à l’IME de s’ouvrir à de nouvelles collaborations scientifiques et de R&D.

Le présent projet a été initié sur des demandes émanant de patients mais également de thérapeutes professionnels partenaires de l’IME ou en formation à l’IME. Il a débuté en 2007, sur deux patients présentant des TOC. Une troisième étude de cas a été effectuée courant 2010-2011. Les résultats de ces études de cas ont été exploités et traités en 2011. Ils ont également fait l’objet de préparation de poster, conférences et articles en 2011-2012.

L’objectif fondamental de cette recherche était donc de démontrer l’efficacité clinique d’une thérapie basée sur le modèle théorique de l’IME lui-même construit sur la base de plusieurs théories largement démontrées dans la littérature mais jamais rassemblées sous forme d’un modèle intégratif et transactionnel (annexe 1). De ce modèle découlent un certain nombre d’exercices cognitifs et comportementaux dont des exercices dits de Positionnement Grégaire (PG ; Lefrançois, Van Dijk, Bardel, Fradin & El Massioui, 2011). Le terme PG peut être défini comme l’ensemble des comportements relatifs à la confiance irrationnelle et spontanée en soi ou en l’autre, et aux rapports de force (annexe 1). Ces exercices de PG prennent la forme de jeux de rôles à 2 ou 5 personnages. Ces personnages sont joués dans un ordre prédéfini en adoptant, de manière théâtrale (i.e. caricaturale et ludique afin de dédramatiser, faire prendre du recul et faire rire), des attitudes verbales et non-verbales stéréotypées de dominance ou de soumission. L’objectif de ces exercices est de modifier rapidement et durablement ce PG pour qu’il tende vers une position favorable à l’adoption de comportements assertifs (i.e. comportements socialement adaptés).

Puisque la littérature (Mancini & Gangemi, 2004 ; Salkovskis, Wroe, Gledhill, Morrison, Forrester, Richards, Reynolds & Thorpe, 2000 ; Shafran, Watkins & Charman, 1996 ; Yao, 1995 ; Weiner & Mohl, 1996 ; Rapoport, 2001) montre une parenté entre les troubles d’assertivité de type soumission et ceux observables chez les patients présentant des Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC), nous avons donc souhaité tester l’impact des exercices PG alors destinés à traiter les troubles de soumission sur des patients présentant des TOC.

Nous nous attendions à observer, suite au nouveau traitement (exercices PG) une diminution des TOC, et plus particulièrement une diminution des obsessions et de l’anxiété.

 

2. État de l’art

Le TOC se caractérise par la récurrence d’obsessions et de compulsions, ce qui entraîne une souffrance importante chez le sujet mais aussi pour sa famille. Les obsessions sont des pensées intrusives, dérangeantes, génératrices d’anxiété. Le sujet reconnaît que ses pensées sont issues de lui-même, et non imposées de l’extérieur. Les compulsions sont des actes ou des pensées exécutées en réponse aux obsessions, afin de les neutraliser et de diminuer (Carr, 1974 ; Zermatten, Van Der Linden & Ceschi, 2008). Au début de la maladie, l’individu peut tenter de résister aux compulsions, ce qui crée une grande anxiété. Au fur et à mesure de l’évolution et après plusieurs échecs de résistance, le sujet n’essayerait plus de combattre ses compulsions et se laisserait aller à elles, les intégrant dans ses activités quotidiennes.

Plus spécifiquement, selon le DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000), le TOC est défini comme suit :

Existence soit d’obsessions soit de compulsions.

– Obsessions définies par :

1) Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.

2) Les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle.

3) Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions.

4) Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées).

– Compulsions définies par :

1) Comportements répétitifs (p.  ex., lavage  des  mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.

2) Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.

À un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. N.B. : Ceci ne s’applique pas aux enfants.

Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps considérable (prenant plus d’une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles.

Si un autre Trouble de l’Axe I est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s’agit d’un Trouble des conduites alimentaires ; au fait de s’arracher les cheveux en cas de Trichotillomanie ; inquiétude concernant l’apparence en cas de Peur d’une dysmorphie corporelle ; préoccupation à propos de drogues quand il s’agit d’un Trouble lié à l’utilisation d’une substance ; crainte d’avoir une maladie sévère en cas d’Hypocondrie ; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de Paraphilie ; ou ruminations de culpabilité quand il s’agit d’un Trouble dépressif majeur).

La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni d’une affection médicale générale.

Spécifier si : Avec peu de prise de conscience : si la plupart du temps durant l’épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées.

Ainsi, le TOC est considéré comme une entité psychopathologique à part entière par le DSM (« Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders », Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux).

Sa prévalence chez les adultes varie de 0,1 à 2,3% selon une méta-analyse réalisée en 2005 et regroupant 21 études européennes (Wittchen & Jacobi, 2005).  En outre, il y aurait une répartition quasi-identique entre hommes et femmes (Annseau et al. 1999).

Si chez la plupart des individus, le TOC semble s’améliorer naturellement avec le temps, chez d’autres certains symptômes persistent (Perugi et al., 1998 ; Sasson et al., 1997; Skoog et Skoog, 1999), et  le TOC a alors le plus souvent une évolution chronique. Chez ces derniers, et de manière générale, différents facteurs sont de mauvais pronostic, telle que la «soumission » aux compulsions, ou une mauvaise adaptation sociale (Sasson et al., 2001). Ces patients sont alors souvent considérés comme étant « incurables » (Crino, & Andrews,  1996 ; Hout, & Kindt,  2004 ; Zermatten, Van Der Linden, & Ceschi, 2008). D’autant qu’il existe une importante comorbidité avec principalement un syndrome dépressif, une phobie simple ou une phobie sociale (Hofman, Heinrichs & Moscovitch, 2004), des troubles de l’alimentation, l’alcoolisme mais également les tics, les troubles de personnalité (notamment une soumission exagérée) et la schizophrénie (Bouvard, 2006 ; Rasmussen et Eisen, 1990 ; Sasson et al., 2001 ; Welkowitz, Struening, Pittman, Guardino & Welkowitz, 2000 ; Rapoport, 2001).

En conséquence, si on considère une parenté entre les troubles de la personnalité de type soumission exagérée et troubles de l’assertivité de type soumission (Alberti & Emmons, 2008 ; Ames, 2008 ; Ames & Flynn, 2008), nous pensions que des exercices PG pourraient avoir un impact positif sur des patients atteints de TOC et déclarés « incurables ». Dans ce cadre, les exercices PG étaient destinés à traiter les troubles de soumission. Nous nous attendions à observer, suite au nouveau traitement (exercices PG) une diminution des TOC, et plus particulièrement une diminution des obsessions et de l’anxiété associées à ces obsessions.

 

3. Aléas, incertitudes scientifiques, verrous technologiques

À ce jour et à notre connaissance aucune étude n’a réussi à démontrer l’efficacité de telle ou telle thérapie (médicamenteuse ou non) sur ces patients jugés incurables.  Les outils de la mouvance des Thérapies Comportementales et Cognitives ou TCC (comme la technique d’exposition avec prévention de la réponse) apportent de bons résultats mais ces derniers demeurent encore insuffisants (Bouvard, 2006 ; Cottraux, 2004). Si l’apport thérapeutique de nos nouveaux outils (exercices de PG) vis-à-vis des cas plus ou moins difficiles venait à être confirmé, il permettrait également d’apporter certains éclaircissements sur la compréhension de la genèse des TOC, qui est encore obscure aujourd’hui (Bouvard, 2006).

De ce point de vue, l’hypothèse selon laquelle des troubles de l’assertivité pourraient être à l’origine ou impliqués dans les TOC n’a commencé à intéresser la communauté scientifique que depuis peu. En effet, bien que certains symptômes (culpabilisation irrationnelle, excès de responsabilisation, etc.) aient été isolés et identifiés comme apparaissant dans de nombreuses pathologies telles que la phobie sociale, les TOC, les troubles de l’anxiété généralisée, etc… ils n’ont toutefois pas été intégrés aux troubles de l’assertivité de type soumission. Cette recherche vise donc également a vérifier l’hypothèse selon laquelle ces symptômes font bien partie intégrante des troubles de l‘assertivité de type soumission. Si tel est le cas, alors il conviendra de s’intéresser de plus près au traitement des troubles de l’assertivité dans les TOC, qui pourraient être à l’origine des TOC. C’est dans ce cadre que les études de cas que nous avons réalisées s’inscrivent. Elles nous ont permis d’analyser finement l’impact d’une thérapie ciblant les troubles de l’assertivité en lien possible avec les TOC des patients. L’impact de ce type de thérapie s’est avéré globalement positif sur les trois cas étudiés.

Si on considère la souffrance de ces patients mais aussi celle de leur entourage ainsi que les différentes problématiques qui peuvent en résulter (de l’absentéisme au travail à des pathologies telle la dépression), il semble évident qu’apporter la démonstration d’une efficacité thérapeutique d’un traitement non médicamenteux représente un enjeu de taille. Comme vu précédemment, certaines thérapies se montrent relativement efficaces mais elles sont souvent longues et coûteuses pour le patient et représentent aussi un poids financier en terme de santé publique. Il s’agit donc également de démontrer l’efficacité d’outils peu coûteux, pouvant être rapidement utilisés de façon autonome par le patient et ne nécessitant que quelques séances. Pour les cas les plus difficiles, ils devront sans doute être combinés à une TCC mais nous pensons que pour un bon nombre de patients, ils pourront être utilisés seuls.

 

4. Travaux réalisés, démarche expérimentale

Nous nous attendions à observer, suite au nouveau traitement (exercices de PG), un diminution des TOC chez des patients dits incurables, et plus particulièrement une diminution de leurs obsessions et de l’anxiété associées à ces obsessions. Il est à noter que les TOC des patients étaient de nature différente (vérification et lavage), ce qui peut parfois constituer un frein à l’efficacité d’une thérapie (celle-ci peut fonctionner auprès d’un certain type de TOC mais pas auprès d’autres).  Les patients participant à l’étude avaient donc tous tenté d’autres types de thérapie qui semblaient ne pas avoir eu d’effet sur leurs symptômes.

Après pratique des exercices PG, les patients participant à ces études de cas ont manifesté une diminution significative de leurs troubles.

Les protocoles de type AB ou ABAB proposent d’alterner des phases sans traitement (phases A) avec des phases de traitement (phases B). Ils permettent ainsi d’analyser l’effet d’un traitement au travers de la comparaison des phases avec et sans traitement. Deux protocoles expérimentaux de type ABAB ont été utilisés et un protocole de type AB en raison de la sévérité des troubles. Le suivi des exercices a été effectué par un thérapeute, soit par téléphone avec le patient soit en sa présence. Chaque patient a été évalué à l’aide de questionnaires mesurant le Positionnement Grégaire (IPG, validation en cours), les TOC (Inventaire de Padoue, Sanavio, 1988 ; Bouvard & Cottraux, 2005), l’anxiété sociale (échelle de Liebowitz).

L’innovation de cette étude a porté sur la nature des outils thérapeutiques utilisés pour traiter des TOC, à savoir les exercices de positionnement grégaire. Le caractère novateur de ce travail porte également sur les liens théoriques et thérapeutiques établis entre les troubles de l’assertivité et les troubles obsessionnels compulsifs. Il a comporté trois phases :

Phase 1 : première revue de la littérature sur le sujet des TOC et des troubles de l’assertivité relatifs à la soumission, recherche de questionnaires d’évaluation des TOC et de la soumission

Phase 2 : mise en place d’un protocole thérapeutique (études de cas) et prise en charge des trois patients

Phase 3 : deuxième revue de la littérature, traitement des résultats, travail lié à la communication des résultats dans différents supports (conférences, posters, articles scientifiques, ouvrage)

Pour chaque patient, les principaux résultats ont montré que les compulsions de vérification et de lavage ont diminué (figure 1). Ces résultats ont été observés au terme d’environ 4 semaines de traitement. Les patients ont continué à réaliser les exercices de PG de façon autonome, de temps en temps, après l’étude. Certains patients déclarant ne plus avoir de TOC, bien que certaines angoisses persistent chez des patients.

Les résultats obtenus lors de ces études de cas sont très encourageants. Cependant, il est à noter que la patiente présentant les troubles les plus sévères a arrêté la réalisation des exercices prématurément et contre notre avis au moment de sa phase d’autonomisation. En effet, indépendamment de ses TOC, la patiente a sollicité une attention de la part de nos thérapeutes qui n’était pas envisageable (ni souhaitable pour elle), en termes d’emploi du temps et d’investissement, pour nos services. En réaction à cela, la patiente a donc décidé d’arrêter de réaliser les exercices contre notre avis. Suite à cet arrêt prématuré, ses TOC ont malheureusement fortement repris. Notre échec tient donc au fait que nous n’avons pas réussi à autonomiser suffisamment la patiente d’un point de vue de sa motivation à faire ses exercices seule, bien qu’elle sut les réaliser d’un point de vue technique, et qu’elle en ait constaté le bénéfice. Malgré cela, un témoignage récent de la patiente (soit deux ans après son traitement à l’aide des exercices de PG) nous a permis de savoir que ses symptômes n’ont jamais repris autant qu’avant l’étude.

Afin d’approfondir l’analyse de l’impact des exercices de PG sur les TOC, il serait également intéressant de vérifier qu’il n’y ait pas un « transfert » de symptômes TOC suite à notre traitement. En effet, les patients souffrant de TOC ont, lors d’une phase de leur pathologie, un ensemble d’obsessions et compulsions focalisé sur un objet ou une action. Cet ensemble, pour la plupart des patients, changera d’objet de focalisation au cours de leur vie. Un patient qui avait par exemple des TOC de vérification peut un jour présenter des TOC de lavage et ne plus avoir de TOC de vérification. Il serait donc nécessaire de s’assurer que notre traitement permet une rémission générale du patient, et non seulement un transfert d’un type de TOC à un autre.

1 : Evolution de l’intensité du Score Total Padoue (score de TOC d’après l’Inventaire de TOC de Padoue) de Mlle E durant l’étude

La figure 1 montre un exemple d’évolution des symptômes TOC au cours d’une de nos études de cas (Mlle E). Sur la figure apparaissent les phases sans traitement A et A’ ; les phases de traitement B, B’, et B’’ (phase hors étude mais pour laquelle la patiente a souhaité continuer ses exercices seule) ; et la phase C (phase d’évaluation de ses troubles 3 ans après l’étude, pour laquelle la patiente disait réaliser ses exercices occasionnellement).

Les trois études de cas qui constituent le projet présenté, les travaux que nous avons réalisés antérieurement sur les troubles de l’assertivité, et le témoignage de confrères thérapeutes proposant les exercices de PG à leurs patients TOC tendent à confirmer nos hypothèses.

 

5. Indicateurs de R&D : brevets, publications scientifiques, projets européens ou ANR, CIFRE, rapports ou présentations internes…

Le présent projet a été initié sur des demandes émanant de patients mais également de thérapeutes professionnels partenaires de l’IME ou en formation à l’IME. Il a débuté en 2007, sur deux patients présentant des TOC. Une troisième étude de cas a été effectuée courant 2010-2011. Les résultats de ces études de cas ont été exploités et traités en 2011. Ils ont également fait l’objet de préparation de poster, de conférences, d’un ouvrage et d’un article en 2011-2014 :

• Lefrancois, C., Galmiche, Z., Van Dijk, A., El Massioui, F. & Fradin, J. (2011, September). A new assertiveness based therapy applied to OCD. Poster presented at the 41st Congress of the European Association of Behavioral and Cognitive Therapy (EABCT), Reykjavik, Iceland.
• Lefrançois, C., Galmiche, Z., Van Dijk, A., El Massioui, F. & Fradin, J. (2011, December). Trois cas de TOC traités par thérapie comportementale du Positionnement Grégaire : de l’affirmation de soi à une thérapie de la soumission ? In Efficacité thérapeutique – 40 ans de l’AFTCC, Open paper presented at Journées Scientifiques de Thérapie Comportementale et Cognitive (JSTCC), Paris, France.
• Lefrançois, C., Galmiche, Z., Van Dijk, A., El Massioui, F. Fradin, J. (2011, September). Une nouvelle thérapie basée sur l’assertivité appliquée aux Troubles Obsessionnels Compulsifs. Open paper presented at the International Congress of SFP (Société Française de Psychologie), Paris, France.
• Lefrançois, C., Van Dijk, A., El Massioui, F., Galmiche, Z. & Fradin, J. (2013). Two cases of OCD treated by behavioral therapy of Gregarious Positioning: from assertiveness to a therapy for submission? Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 23, 113-123.
• Fradin, J. & Lefrançois, C. (2014). La Thérapie Neurocognitive et Comportementale : Prise en charge neurocomportementale des troubles psychologiques et psychiatriques. Bruxelles : de Boeck.

 

6. Acquisition des connaissances

Les trois cas études de cas que nous décrivons ici constituent un réel espoir quant à l’apport possible des exercices de PG à des patients souffrant de TOC. L’une des patientes ayant été considérée comme incurable par des spécialistes avant qu’elle ne soit traitée dans le cadre de notre protocole, nous pensons qu’il serait judicieux d’étudier l’impact de cette nouvelle thérapie sur des patients résistants aux thérapie classiques. A cette fin, nous prévoyons d’étudier cet effet sur une plus large population de patients. Ces trois études de cas montrent également que la thérapie du PG peut avoir un impact sur plusieurs types de TOC, puisque les TOC concernés ici étaient des TOC de lavage et de vérification, et semble agir autant sur les obsessions que sur les compulsions. L’une des patientes que nous évoquons ici a vu son TOC se développer et apparaître suite à son premier accouchement. Il semble en effet que la période post-partum soit une période à risque de développer un TOC (cf. Miller et al., 2013). Le modèle du PG pourrait expliquer en quoi cette période est à risque, puisque ce modèle entend que les patients présentant des troubles de l’assertivité de type soumission réagissent paradoxalement aux événements heureux par des comportements accrus de soumission. Il serait donc intéressant d’étudier le degré de soumission des patientes développant des TOC en période post-partum.

Par ailleurs, il est parfois indiqué que certains patients présentant des TOC peuvent se montrer relativement tyranniques envers les autres, laissant davantage penser à de la dominance. Nous faisons l’hypothèse que ces individus se montrent farouches du fait d’avoir peur qu’on les empêche d’effectuer leurs rituels et ainsi de sentir monter l’angoisse et la culpabilité. En effet, l’un des cas que nous avons étudiés ici présentait un comportement légèrement tyrannique en apparence, mais a pu être diagnostiqué comme présentant des troubles relatifs à de la soumission et a été traité comme tel.

Nous attirons également l’attention du lecteur sur le fait que les trois cas que nous avons étudiés, et répondant à un traitement centré sur les troubles de l’assertivité, effectuaient des rituels dans le but de soulager leurs angoisses. Nous faisons l’hypothèse que lorsque que l’obsession ou les TOC correspondent scrupuleusement à ce critère (soulager une angoisse), alors le TOC devrait pouvoir être traité à l’aide d’une thérapie du PG. En revanche, lorsque ce critère n’apparaît pas (le rituel est effectué en raison d’autres motivations que l’angoisse, par exemple le plaisir ou la maniaquerie), nous ne pensons pas que le TOC puisse être traité par la thérapie du PG, et nous suggérons également que dans ces cas le diagnostic de TOC soit reconsidéré. Il se peut également que certains symptômes puissent apparaître comme des TOC, mais qu’ils ne soient pas totalement assimilables à ceux-ci. En effet, rappelons que l’individu présentant des TOC cède à ses rituels pour pouvoir soulager ses angoisses.

Les trois cas que nous avons étudiés nous ont donc amenés à établir l’ensemble des hypothèses que nous venons de citer, et à préciser l’effet des exercices de PG sur les TOC. Ces hypothèses seront à vérifier dans des études ultérieures, réalisées sur un plus grand nombre de patients. En outre, nous avons pu évaluer la durée minimum d’une thérapie PG sur les TOC (au moins six mois), et estimer la fréquence des exercices en fonction de la sévérité des troubles.

 

7. Ressources humaines

Nom	Fonction dans le projet	Nbre heures/jours consacrées à la Phase 3	Nb total heures/jours affectées au projet
El Massioui Farid	Superviseur	30 heures	30 heures
Fradin Jacques	Directeur IME	87 heures	87 heures
Lefrançois-Coutant Camille	Chef de projet	182 heures	182 heures

 

8. Références bibliographiques

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